Primo appuntamento con “Salute e Benessere” per parlare di un tema sempre più frequente e diffuso tra il sesso femminile: le patologie tiroidee.
- D. – Dott.ssa Francese, che cosāĆØ la tiroide e come funziona?
R. – “La tiroide ĆØ una ghiandola endocrina a forma di farfalla, situata alla base del collo, nella regione anteriore al davanti della laringe e trachea. Produce 2 ormoni sotto lo stimolo dellāormone ipofisario (TSH), e cioĆØ la tetraiodiotironina (T4) e la triiodiotironina (T3), questi ormoni agiscono sul metabolismo cellulare e sui processi di accrescimento.
Gli ormoni tiroidei regolano lo sviluppo cerebrale del feto e del lattante, sono necessari per lo sviluppo dello scheletro fetale e sono indispensabili per il normale accrescimento corporeo del bambino e per la maturazione dei vari apparati, soprattutto quello scheletrico. Regolano l‘attivitĆ metabolica dell’adulto influenzando la funzione di ogni organo e tessuto, in particolare: hanno azione termogenetica (aumentano il consumo dāossigeno a riposo, innalzando il metabolismo basale, la temperatura corporea ed il fabbisogno calorico quotidiano); regolano il metabolismo glucidico; stimolano la lipolisi (utilizzo di grasso a scopo energetico) e la lipogenesi ( sintesi del tessuto adiposo); aumentano la sintesi proteica e pertanto hanno un effetto trofico sul muscolo ( se sintetizzati in eccesso provocano effetto contrario “catabolismo muscolare”; hanno effetti sul sistema cardiovascolare: gli ormoni tiroidei, infatti, aumentano la contrattilitĆ del muscolo cardiaco, innalzano la frequenza cardiaca ed aumentano il ritorno venoso al cuore; sono quindi essenziali per la funzionalitĆ cardiaca”
- D. – Cosa si intende quando si parla di nodulo tiroideo e come avviene il suo riscontro?
R. – “Da un punto di vista semeiologico si parla di nodulo tiroideo quando la normale morfologia della ghiandola appare alterata per la presenza di formazioni che ne modificano la superficie ed i margini. I noduli obiettivamente palpabili rappresentano circa il 5% nelle donne e 1% negli uomini, in aree iodosufficienti. Negli ultimi anni numerosi studi epidemiologici hanno documentato un aumento significativo riscontro di noduli tiroidei nella popolazione generale. Tale fenomeno ĆØ riconducibile al crescente utilizzo della ecografia, divenuta oramai parte integrante dellāesame obiettivo, sia per lo studio della ghiandola tiroidea, sia per la valutazione delle altre strutture del collo (vasi epiaortici, linfonodi, ghiandole salivari, paratiroidi). Eā sempre più frequente il riscontro di noduli clinicamente silenti, non palpabili, del diametro inferiore a 10-15 mm. Se dovessimo sottoporre ad esame ecografico una intera popolazione potremmo trovare una patologia nodulare fino al 65% degli individui esaminati. Pertanto il riscontro di un nodulo tiroideo ĆØ divenuto una fonte di preoccupazione per il paziente e rappresenta un problema di gestione clinica per il medico. Per fortuna la maggior parte della patologia nodulare tiroidea ĆØ rappresentata da noduli benigni. Il carcinoma rappresenta il 5% di tutti i noduli ed allora la sfida diagnostica ĆØ trovare il raro tumore maligno tra il grande numero di tutti i noduli”
D. – Quali sono i sintomi o le situazioni che possono destare allarme per i noduli tiroidei?
R. – “La storia clinica e lāesame obiettivo sono di fondamentale importanza nella valutazione della patologia nodulare. Nella storia clinica si dovranno sottolineare:1) RapiditĆ di comparsa del nodulo: un nodulo che si produce nel giro di poche ore ĆØ più facilmente cistico (cisti emorragica) o flogistico. 2) Dolore e dolorabilitĆ : Sono dolorose soprattutto le cisti emorragiche, le tiroiditi e i carcinomi invadenti la capsula. Un dolore che si irradia allāorecchio indica un interessamento del plesso nervoso della capsula tiroidea. 3) febbre: (o più frequentemente febbricola) ĆØ caratteristica delle tiroiditi acute e subacute (infezioni virali in genere) 4)RapiditĆ di accrescimento del nodulo: un rapido accrescimento di un nodulo, soprattutto dopo un periodo di quiescenza, ĆØ caratteristico dei noduli neoplastici in particolare di quelli indifferenziati.
Altra caratteristica da valutare ĆØ la consistenza del noduli: la durezza, lāirregolaritĆ della superficie e la eventuale fissitĆ sui piani profondi e superficiali depone per una neoformazione maligna. Va sempre ricercata, inoltre, l’eventuale presenza di linfonodi latero cervicali e/o sovraclaveari (linfonodi del collo). Particolare attenzione va rivolta ad una storia di pregressa esposizione a irradiazioni ionizzanti soprattutto in etĆ pediatrica. Per noduli di grosse dimensioni, inoltre, possono essere presenti segni di compressione locale caratterizzati da dispnea (difficoltĆ respiratoria) per compressione tracheale, disfonia (cambio del tono e timbro di voce) per interessamento del nervo laringeo con paralisi della corda vocale (nervo responsabile della motilitĆ delle corde vocali che passa posteriormente al lobo tiroideo (in genere tumori infiltranti il nervo) disfagia (difficoltĆ nella progressione del cibo) per compressione dellāesofagoostacolato ritorno venoso (circolo venoso superficiale- edema a mantellina). In veritĆ questi segni clinici, oggi sono molto rari essendo cambiata la patologia nodulare. Eā difficile vedere la esistenza di quei voluminosi gozzi (noduli) esistenti invece fino a qualche anno fa”
- D. – Quali sono gli esami utili per la definizione della natura del nodulo tiroideo?
R. – “Abbiamo visto quindi che oltre lāesame clinico, fondamentale oggi ĆØ lāecografia del collo. Questo esame strumentale ha modificato lāiter diagnostico della patologia nodulare tiroidea. Eā una metodica ormai diffusa nella pratica ambulatoriale, a basso costo e non invasiva, la cui accuratezza diagnostica dipende in buona misura dallāesperienza dellāoperatore . Questa tecnica ci permette di valutare il volume ghiandolare, la presenza ed il numero dei noduli contenuti allāinterno della ghiandola, la presenza di eventuali linfonodi metastatici nel collo; ci permette inoltre, valutare la natura cistica o solida dei noduli, le dimensioni e le eventuali modifiche strutturali e volumetriche nel tempo. Meno sicura ĆØ la distinzione ecografica tra noduli benigni e maligni. Anche se alcune caratteristiche ecografiche dei noduli tiroidei possono orientare verso il sospetto di malignitĆ , lāesame fondamentale per una precisa e sicura diagnosi rimane lāesame citologico mediante agoaspirato sotto guida ecografica, metodica di riferimento, per la sua elevata specificitĆ e sensibilitĆ , nel discriminare i noduli tiroidei maligni da quelli benigni. Questo esame eseguito da medici esperti ha una accuratezza diagnostica pari a circa il 98%”
- D. – Come viene definita la terapia di un nodulo?
R. – “Circa il 5% dei pazienti affetti da gozzo nodulare sono portatori di un tumore della tiroide. Il primo obiettivo nella gestione del nodulo tiroideo ĆØ escluderne la malignitĆ .Una volta esclusa la malignitĆ delle lesioni e la presenza di unāalterata funzione tiroidea e/o di segni e sintomi da compressione, che richiederebbero una soluzione chirurgica, ad oggi non ĆØ stata dimostrata una reale necessitĆ clinica di trattare con terapia medica il gozzo nodulare. Oltre il 50% degli endocrinologi utilizza la levotiroxina (Eutirox, Tirosint) come trattamento soppressivo dei noduli tiroidei. Il razionale consiste nel somministrare dallāesterno una quantitĆ di ormone tiroideo, tale da coprire il fabbisogno giornaliero e āazzerareā cosƬ, a livello ipofisario, la sintesi e la secrezione del TSH, considerato lāormone centrale nel controllare la proliferazione e differenziazione della cellula tiroidea, con lāobiettivo di controllare la crescita nodulare. Tuttavia, il TSH non ĆØ lāunico fattore di crescita in grado di stimolare la cellula tiroidea; esistono anche altre molecole TSH-indipendenti, capaci di agire direttamente. Inoltre, il nodulo tiroideo può avere una capacitĆ āautonomaā di crescita e di funzionalitĆ indipendente dal TSH. Pertanto a tuttāoggi non esiste una chiara evidenza in letteratura, circa lāefficacia della terapia soppressiva con ormoni tiroidei per trattamento della patologia nodulare.Del resto ĆØ documentata la crescita lenta nel tempo del nodulo tiroideo benigno ed una stabilizzazione del volume in etĆ post-menopausale. Inoltre, la sola crescita del nodulo non ĆØ di per sĆ© patognomonica di malignitĆ della lesione. Pertanto, in una gran parte dei pazienti, il solo follow-up periodico (ogni 12-18 mesi), clinico ed ecografico, può essere una valida scelta. Recentemente sono state pubblicate delle linee guida europee ed americane sulla gestione della patologia nodulare tiroidea. Queste concludono che non può essere raccomandato lāimpiego routinario della terapia soppressiva nel caso di noduli tiroidei. Si può invece affermare con sicurezza che lāuso della levotiroxina per sopprimere il TSH nella patologia nodulare tiroidea dovrebbe essere evitato nei seguenti casi: donne in post-menopausa e uomini di etĆ superiore ai 60 anni; soggetti con osteoporosi; soggetti con malattie cardiovascolari;presenza di aree tiroidee di autonomia funzionale. La terapia con radioiodio (I-131) ĆØ invece riservata ai noduli caldi alla scintigrafia che determinano un ipertiroidismo (āadenoma tossicoā). Sono cosƬ definiti i noduli le cui cellule funzionano di più rispetto alle cellule tiroidee normali e che pertanto hanno una capacitĆ di ācaptareā di più, rispetto ad esse, lo iodio che utilizzeranno per lāaumentata produzione di ormoni tiroidei. Avviene cosƬ che lo iodio, assunto per bocca, assorbito, arriva per via ematica poi direttamente nella cellula iperfunzionante, veicolando in loco la radioattivitĆ che ne determinerĆ la morte”.