Primo appuntamento con “Salute e Benessere” per parlare di un tema sempre più frequente e diffuso tra il sesso femminile: le patologie tiroidee.
- D. – Dott.ssa Francese, che cos’è la tiroide e come funziona?
R. – “La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla, situata alla base del collo, nella regione anteriore al davanti della laringe e trachea. Produce 2 ormoni sotto lo stimolo dell’ormone ipofisario (TSH), e cioè la tetraiodiotironina (T4) e la triiodiotironina (T3), questi ormoni agiscono sul metabolismo cellulare e sui processi di accrescimento.
Gli ormoni tiroidei regolano lo sviluppo cerebrale del feto e del lattante, sono necessari per lo sviluppo dello scheletro fetale e sono indispensabili per il normale accrescimento corporeo del bambino e per la maturazione dei vari apparati, soprattutto quello scheletrico. Regolano l‘attività metabolica dell’adulto influenzando la funzione di ogni organo e tessuto, in particolare: hanno azione termogenetica (aumentano il consumo d’ossigeno a riposo, innalzando il metabolismo basale, la temperatura corporea ed il fabbisogno calorico quotidiano); regolano il metabolismo glucidico; stimolano la lipolisi (utilizzo di grasso a scopo energetico) e la lipogenesi ( sintesi del tessuto adiposo); aumentano la sintesi proteica e pertanto hanno un effetto trofico sul muscolo ( se sintetizzati in eccesso provocano effetto contrario “catabolismo muscolare”; hanno effetti sul sistema cardiovascolare: gli ormoni tiroidei, infatti, aumentano la contrattilità del muscolo cardiaco, innalzano la frequenza cardiaca ed aumentano il ritorno venoso al cuore; sono quindi essenziali per la funzionalità cardiaca”
- D. – Cosa si intende quando si parla di nodulo tiroideo e come avviene il suo riscontro?
R. – “Da un punto di vista semeiologico si parla di nodulo tiroideo quando la normale morfologia della ghiandola appare alterata per la presenza di formazioni che ne modificano la superficie ed i margini. I noduli obiettivamente palpabili rappresentano circa il 5% nelle donne e 1% negli uomini, in aree iodosufficienti. Negli ultimi anni numerosi studi epidemiologici hanno documentato un aumento significativo riscontro di noduli tiroidei nella popolazione generale. Tale fenomeno è riconducibile al crescente utilizzo della ecografia, divenuta oramai parte integrante dell’esame obiettivo, sia per lo studio della ghiandola tiroidea, sia per la valutazione delle altre strutture del collo (vasi epiaortici, linfonodi, ghiandole salivari, paratiroidi). E’ sempre più frequente il riscontro di noduli clinicamente silenti, non palpabili, del diametro inferiore a 10-15 mm. Se dovessimo sottoporre ad esame ecografico una intera popolazione potremmo trovare una patologia nodulare fino al 65% degli individui esaminati. Pertanto il riscontro di un nodulo tiroideo è divenuto una fonte di preoccupazione per il paziente e rappresenta un problema di gestione clinica per il medico. Per fortuna la maggior parte della patologia nodulare tiroidea è rappresentata da noduli benigni. Il carcinoma rappresenta il 5% di tutti i noduli ed allora la sfida diagnostica è trovare il raro tumore maligno tra il grande numero di tutti i noduli”
D. – Quali sono i sintomi o le situazioni che possono destare allarme per i noduli tiroidei?
R. – “La storia clinica e l’esame obiettivo sono di fondamentale importanza nella valutazione della patologia nodulare. Nella storia clinica si dovranno sottolineare:1) Rapidità di comparsa del nodulo: un nodulo che si produce nel giro di poche ore è più facilmente cistico (cisti emorragica) o flogistico. 2) Dolore e dolorabilità: Sono dolorose soprattutto le cisti emorragiche, le tiroiditi e i carcinomi invadenti la capsula. Un dolore che si irradia all’orecchio indica un interessamento del plesso nervoso della capsula tiroidea. 3) febbre: (o più frequentemente febbricola) è caratteristica delle tiroiditi acute e subacute (infezioni virali in genere) 4)Rapidità di accrescimento del nodulo: un rapido accrescimento di un nodulo, soprattutto dopo un periodo di quiescenza, è caratteristico dei noduli neoplastici in particolare di quelli indifferenziati.
Altra caratteristica da valutare è la consistenza del noduli: la durezza, l’irregolarità della superficie e la eventuale fissità sui piani profondi e superficiali depone per una neoformazione maligna. Va sempre ricercata, inoltre, l’eventuale presenza di linfonodi latero cervicali e/o sovraclaveari (linfonodi del collo). Particolare attenzione va rivolta ad una storia di pregressa esposizione a irradiazioni ionizzanti soprattutto in età pediatrica. Per noduli di grosse dimensioni, inoltre, possono essere presenti segni di compressione locale caratterizzati da dispnea (difficoltà respiratoria) per compressione tracheale, disfonia (cambio del tono e timbro di voce) per interessamento del nervo laringeo con paralisi della corda vocale (nervo responsabile della motilità delle corde vocali che passa posteriormente al lobo tiroideo (in genere tumori infiltranti il nervo) disfagia (difficoltà nella progressione del cibo) per compressione dell’esofagoostacolato ritorno venoso (circolo venoso superficiale- edema a mantellina). In verità questi segni clinici, oggi sono molto rari essendo cambiata la patologia nodulare. E’ difficile vedere la esistenza di quei voluminosi gozzi (noduli) esistenti invece fino a qualche anno fa”
- D. – Quali sono gli esami utili per la definizione della natura del nodulo tiroideo?
R. – “Abbiamo visto quindi che oltre l’esame clinico, fondamentale oggi è l’ecografia del collo. Questo esame strumentale ha modificato l’iter diagnostico della patologia nodulare tiroidea. E’ una metodica ormai diffusa nella pratica ambulatoriale, a basso costo e non invasiva, la cui accuratezza diagnostica dipende in buona misura dall’esperienza dell’operatore . Questa tecnica ci permette di valutare il volume ghiandolare, la presenza ed il numero dei noduli contenuti all’interno della ghiandola, la presenza di eventuali linfonodi metastatici nel collo; ci permette inoltre, valutare la natura cistica o solida dei noduli, le dimensioni e le eventuali modifiche strutturali e volumetriche nel tempo. Meno sicura è la distinzione ecografica tra noduli benigni e maligni. Anche se alcune caratteristiche ecografiche dei noduli tiroidei possono orientare verso il sospetto di malignità, l’esame fondamentale per una precisa e sicura diagnosi rimane l’esame citologico mediante agoaspirato sotto guida ecografica, metodica di riferimento, per la sua elevata specificità e sensibilità, nel discriminare i noduli tiroidei maligni da quelli benigni. Questo esame 
eseguito da medici esperti ha una accuratezza diagnostica pari a circa il 98%”
- D. – Come viene definita la terapia di un nodulo?
R. – “Circa il 5% dei pazienti affetti da gozzo nodulare sono portatori di un tumore della tiroide. Il primo obiettivo nella gestione del nodulo tiroideo è escluderne la malignità.Una volta esclusa la malignità delle lesioni e la presenza di un’alterata funzione tiroidea e/o di segni e sintomi da compressione, che richiederebbero una soluzione chirurgica, ad oggi non è stata dimostrata una reale necessità clinica di trattare con terapia medica il gozzo nodulare. Oltre il 50% degli endocrinologi utilizza la levotiroxina (Eutirox, Tirosint) come trattamento soppressivo dei noduli tiroidei. Il razionale consiste nel somministrare dall’esterno una quantità di ormone tiroideo, tale da coprire il fabbisogno giornaliero e “azzerare” così, a livello ipofisario, la sintesi e la secrezione del TSH, considerato l’ormone centrale nel controllare la proliferazione e differenziazione della cellula tiroidea, con l’obiettivo di controllare la crescita nodulare. Tuttavia, il TSH non è l’unico fattore di crescita in grado di stimolare la cellula tiroidea; esistono anche altre molecole TSH-indipendenti, capaci di agire direttamente. Inoltre, il nodulo tiroideo può avere una capacità “autonoma” di crescita e di funzionalità indipendente dal TSH. Pertanto a tutt’oggi non esiste una chiara evidenza in letteratura, circa l’efficacia della terapia soppressiva con ormoni tiroidei per trattamento della patologia nodulare.Del resto è documentata la crescita lenta nel tempo del nodulo tiroideo benigno ed una stabilizzazione del volume in età post-menopausale. Inoltre, la sola crescita del nodulo non è di per sé patognomonica di malignità della lesione. Pertanto, in una gran parte dei pazienti, il solo follow-up periodico (ogni 12-18 mesi), clinico ed ecografico, può essere una valida scelta. Recentemente sono state pubblicate delle linee guida europee ed americane sulla gestione della patologia nodulare tiroidea. Queste concludono che non può essere raccomandato l’impiego routinario della terapia soppressiva nel caso di noduli tiroidei. Si può invece affermare con sicurezza che l’uso della levotiroxina per sopprimere il TSH nella patologia nodulare tiroidea dovrebbe essere evitato nei seguenti casi: donne in post-menopausa e uomini di età superiore ai 60 anni; soggetti con osteoporosi; soggetti con malattie cardiovascolari;presenza di aree tiroidee di autonomia funzionale. La terapia con radioiodio (I-131) è invece riservata ai noduli caldi alla scintigrafia che determinano un ipertiroidismo (“adenoma tossico”). Sono così definiti i noduli le cui cellule funzionano di più rispetto alle cellule tiroidee normali e che pertanto hanno una capacità di “captare” di più, rispetto ad esse, lo iodio che utilizzeranno per l’aumentata produzione di ormoni tiroidei. Avviene così che lo iodio, assunto per bocca, assorbito, arriva per via ematica poi direttamente nella cellula iperfunzionante, veicolando in loco la radioattività che ne determinerà la morte”.
